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从内地客户赴港拉横幅抗议保险公司拒赔看两地不可抗辩条款

浏览: 2018-06-22 14:32:47
2018年4月26日,内地客户因为保C公司拒绝其次子的白血病百万重疾险赔款,而跑到香港维权——在海港城的门口拉起横幅,抗议拒赔决定。在普通老百姓印象中,香港保险是“严进宽出”,即投保时对于健康告知要求严格,理赔时标准宽松。那么,为何这位内地客户会做出拉横幅抗议的极端行为呢?

2018年4月26日,内地客户因为保C公司拒绝其次子的白血病百万重疾险赔款,而跑到香港维权——在海港城的门口拉起横幅,抗议拒赔决定。


在普通老百姓印象中,香港保险是“严进宽出”,即投保时对于健康告知要求严格,理赔时标准宽松。那么,为何这位内地客户会做出拉横幅抗议的极端行为呢?

今天,我们就为大家梳理一下该事件的来龙去脉,客观地看看香港保险是否一定就比内地保险好?

通过此文,你将了解到:

香港公司为何拒绝给付百万赔款?

如果投保国内保险是否可能获赔?

如何投保告知,减少理赔纠纷?

为何拒赔百万赔款?

根据相关报道,我们梳理出如下时间节点:

2011年,客户本人为自己投保。

2013年3月,客户离婚,长子由前妻抚养。

2013年4月,客户入狱。

2013年8月,客户次子出生。

2014年2月,次子首次住院5天(客户此时正在监狱服刑)。

主要诊断:急性上呼吸道感染

其他诊断:幼儿急疹、继发性血小板减少症、轻度贫血。

2015年2月,客户出狱,此时次子1岁半(次子从出生至1岁半父亲未见过一面),之后长子和次子均由客户抚养。

2015年9月,客户为次子投保2份保单

主险:隽升(附加子女住院护惠+智安心+终身保医疗+子女意外护惠)

危疾终身保

2016年8月,次子在深圳福田妇幼保健院做入园前体检,一切正常。

2016年12月,次子第2次住院,客户申请医疗险理赔成功(申请理赔时提交资料里有第2次住院的明显字样)

2016年12月-2017年9月,次子经历了第2、3、4、5、6次住院,医疗险全部理赔成功。

2017年9月,次子第7次住院,被深圳儿童医院初步确诊为白血病,这让身为父亲的不敢相信,于是带着次子到广州的南方医院治疗,并再次确诊为白血病。

2017年11月,客户申请医疗和重疾险理赔,保险公司拒赔,同时取消保单。

拒赔理由:首次住院未申报。

后续:

客户向保险公司申诉2次,理财顾问向保险公司申诉3次,保险公司依然维持原来结果。

客户向香港保险投诉索偿局投诉,被告知理赔金额超过100w港币,不被受理。

2017年11月,父亲向保C公司申请医疗险理赔和重疾险理赔,结果被拒,同时取消保单!

下图是保C公司的理赔复核书

根据阁下所提供的深圳市儿童医院治血液验检报告,本公司得悉受保人于2015年1月起报告显示单核细胞增多。由于上所述资料,均未有在阁下于2015年9月17日签署的“人寿保险申请书”中申报,本公司抱歉需维持原有决定,于保单生效日起取消此保单,并未能接纳有关理赔申请。

简而言之,由于父亲(投保人)在2015年9月投保时,未申报次子(被保人,香港称为“受保人”)在2015年1月的首次住院,所以保C公司根据“最大诚信原则”,主张解除此保单,拒绝赔付相应的理赔款项。

那么,保C的拒赔决定是否合理呢?如果这位父亲在国内购买重疾险,是否会获得理赔呢?

国内重疾险,赔还是不赔?

老百姓常常诟病大陆保险的公司条款和服务,但是当我们了解到这位父亲的经历后,倘若他当时选择购买的是国内重疾险,结果可能截然不同。

为了更好地专业回答此问题,先仔细研读《保险法》第16条中第1、2、3款规定:

1、订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

3、前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

根据第16条第3款规定,限制保险公司滥用“最大诚信原则”,即长期保险合同成立超过2年,保险公司不得解除合同,发生保险事故的,承担给付保险金的责任。

该条款以法律形式很好地保护消费者的利益,有效遏制保险公司(保险人)滥用“最大诚信原则”解除保险合同的权力。

因此,根据大陆《保险法》第16条规定,次子所得的少儿白血病有相当概率有望获得保险公司赔付。

1、如果次子在2017年10月(保险合同成立2年后)首次确诊白血病,几乎100%可以获得保险公司赔付。

2、如果次子于2015年1月首次住院时检查出的结果是单核细胞增多、轻度贫血,而后续检查证明已经恢复正常(未告知事项不影响保险公司是否同意承保或提高保险费率),则和2017年9月确诊白血病没有任何关联,也有极大概率获得保险公司的理赔。

那么香港保险的法律规定如何呢?

如果你购买香港保险,请注意香港“不可争议条款”的两个限制:

1、欺诈——保险公司认为投保时不实告知事项有“欺诈”成分,保险合同的解除权不受2年限制。同样考虑极端情况:投保人由于疏忽,没有告知投保前的相关住院情况,当合同成立10年后被保人确诊癌症,保险公司认为此未告知事实有欺诈成分,仍可以主张解除保险合同。

2、附加险-香港附加险部分不受两年不可抗辩期调整。

一方面,香港保险在投保时有更严格的告知要求,的确是“严进”;另外一方面,香港“不可争议条款”对于投保人(被保人)的保护弱于国内《保险法》规定,谈不上“宽出”。

香港保险业遵循的是“无限告知”,只要是重要的事实,客户都必须告知,什么是重要的事实,解释权在保险公司。因此,当保险公司调查认定投保人为故意欺诈,投保人不受两年不可抗辩的保护。这一点,与大陆法律恰好相反,案例客户已经多次从保险公司获赔,且理赔资料都已经显示次子第二次住院事实,大陆保险公司理赔概率是相当大的。

如何做好投保告知?

本次涉事保险公司是香港保C,既是香港公司,又是世界500强的著名公司,似乎在我们的印象中应该是“人性化”操作。但是保C对于此事件的回应是:

作为一家负责任的保险公司,在致力回应客户所需的同时,亦一直以最专业谨慎的态度处理理赔申请,以保障公司及所有保单持有人的利益。在2017年,该保险公司做出10万+理赔个案,支付超过25亿港元的理赔金。

我们可以看到保C的回复极其专业,所谓“香港”、“大公司”的“人性化“操作似乎更多是出于宣传的需要,而实际上缺乏实际案例的支持。

香港保险一直是保险市场的宠儿,大陆客户目前已经成为香港保险的主力客户。实际上,两地的保险条款和保险产品都各有优劣,到底在哪买,还是应该仔细评估考虑。

深蓝财经声明:文章内容仅供参考,不构成投资建议。投资者据此操作,风险自担!

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